/ 知情同意有多知情? 订阅

知情同意是开展人体生物医学研究的基本要求之一. 但是我们所说的“知情同意”到底是什么意思呢?? 我们如何知道某人是否真正知情同意?

在美国，有联邦法规(被称为“通用规则”)阐明了 什么是充分知情同意的要求. These requirements include things like providing the patient or potential 研究 subject (hereafter just “patient”) with a statement of the purposes and duration of the trial; a disclosure of the risks and possible benefits associated with the 研究 procedures; and clarifying that the patient may withdraw from the trial at any time without penalty.

注意，这些需求的重点是信息传递. 同意要被认为是有效的，病人必须是 通知,证明 理解，然后 自愿 同意参加. 其中之一 最初的理由 因为这种信息传递的同意模式表明了对病人人格的尊重, 并将为他们提供足够清晰的信息，让他们能够自主选择参与是否适合自己.

当然, 研究监管机构和政策制定者都意识到，人格和自主权都是有些令人担忧的哲学概念. 例如:我们不让孩子们同意. 他们不是人吗?? 老年痴呆症患者怎么办? 他们能做出真正自主的决定吗? 如果不是，那么我们怎么能在道德上进行针对他们的治疗实验呢?

为了解决这些棘手的问题 同意过程现在更多的是缓存在为患者提供一个 合理的 选择. 因为大多数临床试验都有一定的风险和不确定性, 我们希望它能确保参与试验的决定是一个 合理的 or 理性的 一个. 这样我们就不需要弄清楚谁是一个人，或者什么是自主权. 而不是, 我们可以确保在同意过程中披露试验中的风险, 签署正式的同意书并参与试验是一个理性的人可以做的事情.

然而, 我想建议，一个有效的知情同意还需要一个进一步的因素——公平性. 同意是合理的, 我想说，病人必须有可能知道他们参与试验的条件是否公平.

最后通牒游戏

为了说明我所说的“公平报价”,以及这与合理的报价有何不同, 我想简短地离题一下，讨论一下经济学中的一个实验，叫做最后通牒游戏”. 游戏过程如下:玩家A得到一笔钱(100美元), 并且必须将该金额的一部分分配给玩家B. 如果玩家B接受提议的划分, 然后，钱被分配，每个玩家得到建议的金额. 如果参与人B拒绝了这个提议，那么双方都一无所获.

根据理性决策理论, 玩家A应该提供给玩家B尽可能少的价值(1美元), 玩家B应该接受这个提议，因为这比什么都得不到要好. 换句话说，它是 合理的 对于参与人A和参与人B来说都是如此. 然而, 当真正的人在实验环境中玩这个游戏时A级玩家通常会向B级玩家提供接近50:50的分成. B也倾向于拒绝那些看起来不公平的提议, B通常选择什么都不拿(并惩罚A)，而不是接受最低限度的出价.

是什么导致了这些行为呢, 鉴于他们似乎偏离了理性决策理论的最优策略? 一种解释是，拒绝不公平的提议(即使它会极大地改善你自己的处境)是一种社会或进化策略, 可能在我们的大脑中根深蒂固. 人类是社会动物，惩罚那些试图剥削我们的人对我们都有好处. A(凭直觉)知道这一点, so they tend to offer 公平 splits; and B’s are ready to reject un公平 offers and punish A’s even when it would be 合理的, 严格意义上说, 接受他们.

知情同意的结构

这个游戏能向我们展示什么皇冠体育知情同意的当前要求? 让我们从观察结构相似性开始.g.比如制药公司)是玩家A. 赞助者计划和设计试验，然后在总结包中向患者提供有关该计划的信息, 球员B是谁. 病人不能提出修改协议的建议. 他们可以接受提供给他们的提议并参加试验，也可以拒绝它而不参加试验.

到目前为止一切顺利 涉及健康志愿者的临床试验，参与的决定看起来很像最后通牒博弈中玩家B的决定. 赞助者通常会提供金钱(有时也会提供免费的食宿)，以换取被允许在志愿者的身体上进行实验. 考虑到风险，志愿者必须决定补偿是否合理, 如果他们认为这份工作不合理或不公平，他们通常会放弃.

但是，当我们开始研究这种“游戏”在严重疾病的临床试验中的利害关系时，事情就变得更有趣了(也可能有问题). 对于赞助商来说，这是科学和经济上的赌注. 他们想知道一个研究问题的答案，比如“这种药对病人有益吗??“如果他们能证明这种药物是有益的，并获得监管部门的批准, 他们可能会从它的出售中赚很多钱. 然而，对病人来说，风险往往要高得多，甚至是生死攸关的. 考虑参加试验的患者通常会用尽所有其他治疗方案. 有时，他们除了通过参与研究之外，无法以任何其他方式负担或获得治疗. 这意味着受试者, 拒绝参加试验的提议的代价可能相当高, 甚至可能是致命的.

考虑到这种收益和损失的质量不对称, 我们可能会担心赞助商会受到诱惑，开出不公平的报价. 事实上, 正如我们从最后通牒游戏中学到的那样, 如果赞助商想要最大化自己的利益, 他们绝对 应该 提出不公平的条件. 他们应该给病人提供最低限度的治疗，这仍然应该被考虑 合理的 (严格来说)让病人接受这一点.

在临床试验中也可以观察到这一点, 不只有一个球员B，除非所有或大多数患者拒绝提供，否则赞助商不会得到“什么”.e.，试验被取消或终止，因为没有足够的患者愿意参加。). 这种数量上的机会不对称——发起人可以向许多患者提供试验，只有在接受试验的患者太少的情况下才会遭受负面影响——有效地剥夺了个体参与者B在交换中可能拥有的微薄权力. 他们不能通过拒绝看似不公平的提议来惩罚玩家A.

试验参与者的分裂

现在让我们问:患者通常会得到什么样的“分裂”? 赞助商想测试一种新药. 如果新药有效，他们的计划是通过销售大赚一笔. 他们为研究对象提供了什么回报?

重要的是, 病人无法得到治愈，甚至无法得到有效的治疗——因为药物的功效正是试验所要测试的. 事实上, 强调研究(不能假设获益)和治疗(可以假设获益)之间的区别是人类受试者保护的另一个伦理基石. 现在很多努力都致力于消除所谓的“治疗误解也就是说，错误地认为一项研究是为了使研究对象受益. 因此，赞助商必须坚持试验是 研究, 旨在回答科学问题, 而且，对患者参与者的风险必须以对未来患者有益的可能性来证明.

但这意味着提供给当前患者的“分裂”并不是一种有效的治疗方法. 它充其量是一个 机会 一种有效的治疗方法，以及未来帮助像他们一样的病人的可能性. 把这个转换回最后通牒博弈的条件, 这就意味着玩家A不需要提出任何明确的建议. 他们可以假设参与人B有一定的概率 可能 从交易(和未来的病人)中获得一些有益的东西 可能 如果药物起作用就会受益).

听起来是个合理的提议? 公平的报价?

情况会变得更糟. 赞助商也不需要披露他们计划对新药或治疗收取多少费用, 是否应该发现它有效并推向市场. 而且他们从来没有(据我所知)自愿透露这些信息. 因此，如果赞助商不必分享他们期望获得的收益, 这意味着患者无法知道他们是否得到了公平的待遇. 也许对一些患者来说，巨额赞助利润似乎是一种公平的交易，以换取获得挽救生命的治疗机会, 但如果这个是a 合理的 病人能做出的判断, 他们需要得到对这些利润(以及相应的社会成本)的估计。.

结论

让我们把它们放在一起. 在现实版的最后通牒游戏中, 我们称之为“知情同意程序”,” there is a qualitative asymmetry between the losses if player B declines the offer; there are multiple B’s such that no individual player B can punish player A if they judge the offer to be un公平; player A does not have to disclose the total sum of m一个y at stake (and consequently, does not provide B with enough information to judge whether the offer is 公平 or not); and player B can only ever be offered a 机会 在中.

在我看来，这是一个非常不公平的游戏, 任何一个通情达理的人都不可能接受的条件. 事实上，许多患者出于迫切需要而寻求参与试验, 或者不顾一切地接受这样的条件, 这使得这种交易结构中的不公平更具道德问题. 这向我们表明，研究企业目前的结构允许资助者利用患者的脆弱性来获取经济利益.

但需要明确的是:企业的结构允许这样做, 这并不意味着赞助商经常利用这一优势(尽管有 最近一些有争议的案例). 不过, 我认为我们应该创造社交, 法律, 以及赋予病人权力的伦理机制, 抵消他们的脆弱性, 尽量减少他们被利用的可能性.

我们确实有由伦理委员会对试验方案和同意表进行的独立审查, 谁被赋予了确保人类受试者受到保护的社会责任. 然而，伦理委员会也没有被常规告知财务风险(和风险) 有时他们也没有得到足够的风险信息)，因此尚不清楚该机制是否足以确保 公平 交换.

因此, 我认为我们需要重新思考我们对知情同意的态度以及对参与临床试验的患者的责任. 那么我们该怎么做才能使参与试验和同意过程更加合理呢, 但真的很公平?

我们可以采取很多措施. 我们可以给参与研究的人更多的报酬. 我们可以 要求受试者和赞助商之间签订具有法律约束力的合同，以控制药物的未来价格. 但至少, 应要求申办者披露新疗法的预期价格, 连同对这种新疗法的社会成本的估计(例如.e.(医疗保健系统和私人支付者的年度成本). 病人可能仍然会决定他们不关心这个费用, 并且愿意接受任何提议，即使是最微小的直接健康益处的机会. 但我不明白，如果没有这些信息，他们的同意怎么能被认为是合理有效的. 不了解赞助商的利害关系, 他们没有依据来判断参与审判的提议是公平的还是剥削性的.

鉴于研究对象为未来患者和社会的利益承担了巨大的风险和负担, 我认为我们欠他们一个公平交易的保证.

致谢:没有暗示他们赞同或同意本文中表达的任何观点, 作者要感谢Holly Fernandez Lynch和Marc Tetel提供的有益的评论和反馈.

Dr. Hey是哈佛大学生物伦理学中心的助教，也是监管项目的研究科学家, 波士顿布里格姆妇女医院的治疗学和法学(PORTAL), MA. 他获得了博士学位。.D. 从西安大略大学哲学专业毕业. 他在伦理学和人类受试者研究方面的工作发表在 英国医学杂志, 科学转化医学, 医学伦理学杂志, 黑斯廷斯中心报告, 统计新闻, 生物学和医学展望.

图片来源: Metamorworks, 一名妇女出示书面知情同意书的双音图. 在上面. 网络. 2018年5月14日.